احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

اسراء 29/05/13, 09:25 pm

السلام عليكم دكتور ساشرح حالتي ثم ادرج الأسئلة استئصلت الغدة الدرقية بالكامل مند سنتين وخلال اول سنة شعرت بتعب وتشنج وخفقان ودوخة غريبة قالوا لي احتمال الجار الدرقية مرفوعة خطأ واحدة الكلس اقل من النسبة الطبيعية بقليل فأخدت وان الفا 0.25 وكالسيوم لمدة ستة اشهر حتى تنشط البقية عانيت ماعانيت من الحصى بالكلى واخد علاج واشرب ماء بكثرة لكن دون جدوى وبعد 3 اشهر من توقف العلاج نزل الكاس الى 8.6 فوصفولي VD3 الفان وحدة ثم نزل الى 7 ثم وصفولي VD3 عشرة الاف وحدة لأن تأثيرة على الكلى اقل ان متعبة الان واتشنج عند المجهود
اسئلتي:
1-لست واثقة من ان غدة مرفوعة تعبني التفكير انا اصر على اجراع فحص غير التحليل الكلس وPTH هل هي واضحة بالسونار او الأشعة النوويةام انها فقط توضح الاورام؟
2-في حالة تبين ان العدد كامل وهو ضعف بالدورة الدموية اواو التغدية واصبح بها ضمور اوتضخم هل يظهر بالسونار اوالاشعة ووظائفها وما الحل هل جراحة او علاج ؟
3-وادا تبين ان واحدة مرفوعة الحل هو الكلس وفيتامين د طول العمر مدا عن الكلى حيث اني سمعت ان هنالك هرمون جاهز حقن يستعمل لمثل هده الحالة في البحرين.
تقرير تشريح الغدة الدرقية
specimen :totl thyroidectomy.
macroscopical examination:two nodular pieces of tissue measure 6x3x2cm in aggregates.cut section nodular firm grey
multple representative pieces were taken in two blocks
microscopical examnation:thyroid tissue show nodular colloid goiter showing mild lymphocytic infiltration
no malignancy.

د. فراس الصفدي 31/05/13, 02:26 pm

وعليكم السلام ورحمة الله وبركاته..

أهلاً وسهلاً بكم وشكراً لاستشارتنا..

الغدد غير مرفوعة بالجراحة وهذا الأمر مؤكد، وذلك لسببين:
(1) لو كانت الغدة مرفوعة لظهر ذلك في تحليل الغدة الدرقية المستأصلة حيث يراها الطبيب الذي يقوم بتحليل الغدة ويذكر أنها موجودة مع الغدة.. وهناك 4 غدد جار درقية وليس واحدة ولذلك فهي تشاهد بشكل واضح عند تحليل الغدة وحين يحدث ذلك فهو يذكر في نتيجة التحليل..
(2) حين ترفع الغدد الجار درقية بكاملها فإن الأعراض تظهر في يوم إجراء الجراحة أو في اليوم التالي ويحدث هبوط شديد في الكالسيوم ويصل إلى 5 أو 4 بشكل سريع جداً ويبقى المريض في المستشفى لعدة أيام عادة..

وبذلك فالمشكلة التي لديكم هي ليست استئصال جارات الدرق وإنما غالباً اضطراب في التروية الدموية بعد العملية الجراحية.. مع ضرورة التنويه إلى نقطة مهمة جداً هي أن ضعف الغدد جارات الدرق يمكن أن يحدث في بعض المرضى بدون أي سبب واضح أي بدون إجراء أي عملية جراحية ويحدث بشكل تلقائي ويمكن أن يكون بأسباب مناعية.. ولذلك يبقى هذا الاحتمال وارداً أيضاً لديكم..

على كل حال فإن السبب لا يهم الآن طالما أننا أمام مشكلة قائمة، والمهم هو العلاج.. وهذه هي الإجابة على أسئلتكم:

(1) لا تظهر الغدد الطبيعية بالسونار أو الأشعة النووية وهذه الفحوص تجرى فقط لكشف الأورام.. ولا فائدة من إجراء هذه الفحوص.. ولم تذكري لي نتائج فحص PTH فهو مهم جداً في هذه الحالات لأنه إذا كان طبيعي أو قريب من الطبيعي فهذا يدل أن الغدد جارات الدرق تعمل بشكل مقبول.. ويكفي التحليل المخبري لتشخيص السبب في مثل هذه الحالات..

(2) لا يوجد حل جراحي في هذه الحالات، فالمشكلة هي ضعف في وظيفة الغدد ولا دور للجراحة في معالجة ذلك.. والحل دوائي فقط..

(3) المعالجة المعتمدة عالمياً لهذه الحالة هي إعطاء الكالسيوم + one alpha مدى الحياة، وطبعاً ذلك يمكن أن تؤدي كما تعرفون إلى ارتفاع الكالسيوم في البول وحدوث الحصيات الكلوية والمشاكل المرافقة لها.. رغم أن ذلك لا يحدث لدى جميع المرضى..

أما العلاج الحديث الذي يخضع للبحث فهو يعتمد على إعطاء الهرمون البديل ويدعى rPTH.. وكما ذكرت لك فإن هذه المعالجة لا تزال غير معتمدة عالمياً ولا تزال قيد البحث ولم تتم حتى الآن المصادقة عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، وهي الهيئة المسؤولة عن الترخيص لاستعمال المنتجات الدوائية في الحالات الطبية المختلفة.. خاصة وأن الحقنة يجب أن تعطى مرتين يومياً تحت الجلد وبشكل متواصل مدى الحياة، بالإضافة إلى التكلفة المرتفعة جداً للدواء التي تجعل تناوله بشكل دائم مستحيلاً من الناحية العملية..

نرجو لكم الشفاء العاجل إن شاء الله مع التحية

د. فراس الصفدي

اسراء 01/06/13, 05:42 pm

شكرا للرد وادامكم الله لفائدة المرضى
ادا كانت هده الحالة مرافقة للعمر ارجو استيضاح بعض الأمور حول مرضي ولكن قبل ان اسأل بخصوص تحليل pth فأني اجريته خلال فترة العلاج حيث لم يطلبه اي طبيب مني وانما انا انتبهت له من خلال البحث بgoogle فكانت النتيجة pth=69.2 pg/ml n.r 8.7-79.6 لكن خلال تناول الادوية وليس قبلها حيث اطبائنا لايهتمون بهدا التحليل فقط الكلس
1-للمعرفة الدقيقة لوظائف الغدد كم فترة اقطع العلاج ثم احلل ca,pth
2-مادا عن السبب المناعي الدي يهاجم الغدديعني قصور خلقي هل هناللك فحص؟
3-هل العلاج بالكلسيوم وفيتامين د هو يدخل في تكوين هرمون pth مثل الغدة الرقية واليود؟ ام يعمل بشكل منفصل بزيادة امتصاص الكلس في الأمعاءوبالتالي ترتاح الجار الدرقية لتقليل load عليها يعني ادا ارتفع الكلس مادا يحصل للهرمون عدرا فمعرفة الكل قليلة في هدا الموضوع
4- سمعت ان المغنسيوم يدخل في تكوين الهرمون هل احلل ؟
5-هل هده الغدد مثل الدرقية تأخد اشارتها من النخامية اي مسيطرة عليها ام فقط تتحسس الكلس
6-كيف اضبط الكلس في الأبوال عدا شرب الماء وماهو فحص ال24 ساعة

د. فراس الصفدي 02/06/13, 03:05 pm

السلام عليكم ورحمة الله..

(1) للمعرفة الدقيقة لوظائف الغدد يكفي قطع العلاج لمدة 24 ساعة فقط ومعايرة الكالسيوم وPTH في صباح اليوم التالي.. ولكن الملاحظة هي أن PTH لديكم ضمن الحدود الطبيعية.. ومجرد وجوده في الدم بهذا المستوى فهذا يعني أن الغدد جارات الدرق تعمل بشكل جيد بغض النظر عن تناول المعالجة.. لأن الغدد جارات الدرق هي المصدر الوحيد لـ PTH في الدم ولا يوجد مصدر آخر.. وهذا الأمر يجعلنا نضع إشارة استفهام على التشخيص لديك حيث ربما لا يكون لديك مشكلة في جارات الدرق في الأساس..

(2) لا يوجد فحص للسبب المناعي وهو عادة يشخص عند المريض الذي يحدث لديه قصور في جارات الدرق (انخفاض كبير في PTH والكالسيوم) بدون أي سبب واضح.. وهذا السبب افتراضي ولا يزال قيد الأبحاث..

(3) إن PTH يعمل بشكل منفصل من خلال زيادة امتصاص الكلس من الأمعاء ويريح الغدد جارات الدرق.. لدى الإنسان الطبيعي حين ينخفض الكالسيوم في الدم فإن الغدد جارات الدرق تفرز PTH الذي يرتفع في الدم ويؤدي إلى زيادة امتصاص الكالسيوم من الأمعاء.. وحين يرتفع الكالسيوم في الدم فهو يكبح إنتاج PTH من الغدد جارات الدرق مما يؤدي إلى انخفاض PTH.. ولكن في جميع هذه الأحوال يبقى PTH والكالسيوم ضمن المجال الطبيعي لدى الإنسان الطبيعي.. والعلاج بالكالسيوم وفيتامين D لا علاقة له بــ PTH وآلية العلاج هي فقط رفع تركيز الكالسيوم في الدم حتى يستفيد منه الجسم ولا تحدث الأعراض..

(4) المغنزيوم لا علاقة له عادة بالموضوع ولكن لا خطأ من تحليل جميع المعادن في الدم عند حدوث مثل هذه الأعراض.. والتي تشمل الصوديوم + البوتاسيوم + الكالسيوم + المغنزيوم + الكلور.. وهي المعادن الأساسية التي يمكن أن يحدث فيها اضطرابات.. يمكن أيضاً إجراء تحليل لفيتامين B12 لأن نقصه في الجسم يمكن أن يؤدي إلى أعراض قريبة من الأعراض التي تحدث لديكم..

(5) الغدد جارات الدرق لا علاقة لها بالغدة النخامية ولا ترتبط بها وتأخذ إشاراتها فقط من مستوى الكالسيوم في الدم..

(6) لا يوجد طريقة لضبط الكالسيوم في البول وذلك لأن الكلية هي التي تقوم بضبط تركيز الكالسيوم في الدم من خلال آلية معقدة للغاية ولا يمكن التحكم بها بالإجراءات العلاجية.. لأنه لو كانت هناك إمكانية للتحكم بها لما حدثت الحصيات البولية لدى المرضى الذين يتناولون الكالسيوم.. ولا يوجد حل سوى الإكثار من الماء..

بالنسبة لفحص بول 24 ساعة فهو تحليل للبول الذي تفرزه الكليتان خلال مدة 24 ساعة.. ويتم من خلال الاستيقاظ صباحاً والتخلص من عينة البول الأولى.. وبعد ذلك يتم في كل مرة جمع كامل كمية البول حتى الصباح التالي.. وفي الصباح التالي توضع العينة الأخيرة ويتم إرسال الزجاجة إلى المختبر لتحليل المواد المختلفة في البول التي أفرزتها الكلية خلال مدة 24 ساعة.. وهذا الفحص يجرى في حالات معينة منها ارتفاع الكالسيوم لتحديد فيما إذا كان هناك اضطراب في إفراز الكالسيوم من قبل الكلية.. ولكن يجب أيضاً إيقاف أي أدوية لمدة 24 ساعة قبل إجراء الفحص..

نرجو لكم الشفاء العاجل إن شاء الله مع التحية

د. فراس الصفدي

اسراء 04/06/13, 11:01 am

شكرا يادكتور اجرك الله

اريد توضيح قليلاثم صححلي على افتراض..يعني لو مثلا حللت الكالسيوم وكان منخفض فشئ طبيعي عند المريض pth يكون منخفض ايضا....ولو تنولت العلاج ورجعت احلل وكان الكالسيوم متحسن يعني ارتفع فأن pth ايضا يرتفع؟... ودهبت الاعراض نتيجةارتفاع الكلس وليس لأرتفاع الهرمون لأن الجسم يريد الكلس وليس الهرمون الهرمون هو للموازنة فقط ....يعني قراءة الهرمون 69 هو ارتفاع نتيجة العلاج ؟؟؟والصحيح احلل بدون العلاج
يعني فقط اقطع العلاج 24 سا؟؟؟؟؟؟؟؟

ويا دكتور كيف ان جارات الدرقية جيدة والكلس يقرأ 7 ! انا لا استطيع قطع العلاج

حيث اريد ان اتعلم قراءة تحليلي لأني اعرف قراءة تحليل الغدة الدرقية جيدا

وشكرا جزيلا

د. فراس الصفدي 05/06/13, 03:41 pm

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته...

لنقل أن لدينا شخص معين يتناول غذاءً معيناً فقيراً بمادة الكالسيوم.. إن تسلسل الأحداث لدى هذا الشخص سيكون على النحو التالي:
(1) نقص الكالسيوم في الدم بسبب عدم تناوله مع الغذاء.
(2) تشعر جارات الدرق بنقص الكالسيوم مما يؤدي إلى زيادة إفراز PTH وحدوث ارتفاع ارتكاسي في PTH.
(3) يؤدي ذلك إلى زيادة قوة امتصاص الكميات القليلة من الكالسيوم في الأمعاء والحصول على الكالسيوم من العظام أيضاً.
(4) يعود الكالسيوم في الدم إلى الحدود الطبيعية.
(5) تشعر جارات الدرق بأن الكالسيوم أصبح طبيعياً.
(6) بالتالي ينقص الإفراز مجدداً ويعود PTH في الدم إلى الحدود الطبيعية..

أما لدى الإنسان الذي يعاني من قصور أو غياب في جارات الدرق فلا يوجد بالأساس هرمون PTH في الدم ولا في الجسم.. إن هرمون PTH يأتي من جارات الدرق فقط وهي العضو الوحيد في الجسم الذي يفرز هذا الهرمون. وبالتالي لنفترض أننا قمنا باستئصال جارات الدرق الأربعة لدى مريض معين فإن النتيجة هي غياب PTH من الدم بشكل كامل ولدى معايرته في الدم فهو يكون قريباً جداً من الصفر..

ولذلك في مثل هذه الحالة إعطاء الكالسيوم يهدف إلى رفع الكالسيوم في الدم إلى القيم الطبيعية ولا علاقة له بـ PTH.. أي حتى لو كان الكالسيوم منخفضاً أو مرتفعاً أو طبيعياً أو أي قيمة فإن PTH سيكون منخفضاً للغاية.. وفي الواقع لا يهمنا PTH أصلاً لأن الأعراض والمشاكل تحدث بسبب اضطرابات الكالسيوم وليس PTH والغاية هي إعادة الكالسيوم إلى القيم الطبيعية وليس PTH...

قراءة الهرمون 69 تعني أن الغدد جارات الدرق تعمل.... وهذا ليس له علاقة بالعلاج.. وأصلاً قطع العلاج في هذه الحالة الغاية منه معايرة الكالسيوم ومشاهدة قيم الكالسيوم في الدم في حال عدم تناول الكالسيوم عن طريق الفم.. ولا فائدة من معايرة PTH عند إيقاف الكالسيوم في حالتكم نظراً لأن جارات الدرق تعمل كما يبدو بشكل جيد، ولذلك فمن البديهي أنه إذا انخفض الكالسيوم (في حال إيقافه) سيؤدي ذلك إلى ارتفاع في PTH بشكل ارتكاسي..

النقطة الأخيرة هي الإجابة على سؤالك: كيف أن جارات الدرق جيدة والكالسيوم 7؟؟ جارات الدرق ليست السبب الوحيد لانخفاض الكالسيوم في الجسم.. هناك عدة أسباب تؤدي إلى انخفاض الكالسيوم في الجسم وقد ذكرت لك ذلك في رسالة سابقة.. ربما تكون المشكلة ليست من جارات الدرق.. طالما أن هرمون جارات الدرق طبيعي في الدم فهذا يعني أن الغدد تقوم بوظيفتها وتفرز هذا الهرمون، ولذلك غالباً ليست هي المسؤولة عن المشكلة.. ولذلك يجب البحث عن سبب نقص الكالسيوم في حال وجود نقص حقيقي في الكالسيوم لديكم..

حالتكم تحتاج للمتابعة من قبل اختصاصي بالغدد الصم بحيث يطلع على جميع التحاليل والاختبارات التي خضعتم لها ويحدد فيما إذا كنتم تحتاجون إلى اختبارات أو فحوص جديدة.. وبعد ذلك يتم تحديد المعالجة حسب السبب..

نرجو لكم الشفاء العاجل إن شاء الله مع التحية

د. فراس الصفدي

اسراء 05/06/13, 07:27 pm

شكرا يادكتور والله لدي طبيب بالغدد الصماء لكنه لايشرحلي ولايوضح لي حالتي كما حضرتك تشرح !!فانا استشير واثقف نفسي من النت ثم ارجع الى طبيبي الخاص

وانا مقدرة وشاكرة لطول بالكم راجين التعاون معي مستقبلا في استفساراتي .

د. فراس الصفدي 05/06/13, 11:11 pm

أهلاً وسهلاً بكم أستاذة إسراء ونحن في الخدمة دائماً..

راجين الله تعالى أن ينعم عليكم بالشفاء إن شاء الله..

مع تحياتي

د. فراس الصفدي

اسراء 26/06/13, 06:21 pm

السلام عليكم دكتور

انا بدكرك بحالتي انا رافعة الغدة الدرقية بالكامل ومع هبوط قليل بالكلس تقريبا درجتين ....انا الي فهمتوا من البحث حتى في مواقع طبية غربية انوا الغدة الدرقية تفرز بالأضافة الى الt3,t4 تفرز t1,t2 ,الكالستينون الأن سؤالي هو

1-الغدة الجار الدرقية هي التي تنظم الكلس في الجسم وان الكالستينون المفرز من قبل الدرقية يعاكس وظيفة ال pth يعني الهرمون الاخير يحرر الكلس من العضم ..الخ ولكن الكالستينون يمنع هدا الوظيفة ؟؟؟؟هل الهدف هو الموازنة انا لاأفهم ماهو دور الكالستينون يعني سبب التعاكس؟؟؟

2-يعني الكاستينون له دور في الكلس فلمادا لايعوض مع هرمون الدرقية البديل؟؟ للمستئصلين الغدة الدرقية بشكل كامل ربنا مايخلق شي زايد!!!
هل لهدا السبب يضطرب الكلس عند مرضى الاستئصال ؟على افتراض ان الجار درقية سليمة
3-مادور الt1,t2?

4-في الدول الغربية يتجهون نحو هرمون NDT nature desiccated thyroid هرمون الغدة الدرقية المجفف من الخنزير والابقار لأنه يحتوي على كل هرمونات الدرقية بما فيها الكالستينون؟وخصوصا ان اخر اجتماع مؤتمرالغددالصماء العالمي اعترف انه علاج امن لمن يتناولون الثيروكسين الصناعي مع بقاء الاعراض المرضية؟
5- هل علاج به الكالستينون يضر من عنده هبوط بالكلس يعني مثل حالتي؟ لانو بينزل الكلس بالدم؟؟
وشكرا جزيلا

د. فراس الصفدي 27/06/13, 12:46 am

وعليكم السلام ورحمة الله وبركاته..

أهلاً وسهلاً بكم..

لا داعي لتذكيري بالحالة ويكفي كتابة السؤال بعد نفس مشاركاتكم السابقة في المنتدى وبإمكاني العودة وقراءة الحالة سريعاً لتذكرها.. كل كل حال بعد أن تقومون بقراءة الرد سأعود وأدمج هذا الموضوع مع مشاركتكم السابقة..

هذه هي الإجابة على أسئلتكم:

(1) كل هرمون في الجسم لديه هرمون يعاكسه في الوظيفة. الكالسيتونين يخفض الكالسيوم في الدم. سبب التعاكس هو أنه إذا ارتفع الكالسيوم في الدم فيجب أن يكون هناك مادة تخفضه حتى لا يحدث اختلال في الجسم، وهذه هي وظيفة الكالسيتونين.

(2) الكالسيتونين ليس أساسياً في تنظيم الكالسيوم وهناك آليات أخرى في الجسم تعوض عن وظيفته عند استئصال الغدة الدرقية. والموضوع معقد للغاية ولا داعي للخوض في تفاصيله ولكن المرضى الذين يخضعون لاستئصال الغدة الدرقية الكامل لا يحتاجون إلى الكالسيتونين والكالسيوم نادراً ما يضطرب بعد استئصال الغدة الدرقية التام (مع سلامة الغدد جارات الدرق).

(3) الـ T1 والـ T2 هي نفس هرمونات الغدة الدرقية ولكن في مرحلة تصنيعها الأولية أي قبل أن يتم استكمال التصنيع النهائي للهرمون وهذه المواد لا دور لها ولا تؤدي أي وظيفة في الجسم..

(4) هذا الكلام صحيح ولكن مشكلة هذا الهرمون أولاً هي أنه غالي الثمن ولا يزال غير منتشر عالمياً.. فضلاً عن ذلك لا توجد حتى الآن دراسات تؤكد أفضلية لهذا الهرمون على الهرمون المستخدم تقليدياً ولا يزال ذلك بحاجة للمزيد من الأبحاث.. وأخيراً فإن الكالسيتونين يخفض الكالسيوم ولا يرفعه ولذلك لا فائدة من إعطائه في حالتكم..

(5) نعم لأن الكالسيتونين ينقص كالسيوم الدم.. وأصلاً الكالسيتونين غير متوفر تجارياً ولا يستخدم علاجياً في الممارسة الطبية...

أرجو أن تكون الإجابات واضحة ووافية..

مع التمنيات بالشفاء العاجل إن شاء الله

د. فراس الصفدي

احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

الجار الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

الجار الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية

الجار الدرقية

رد: احتمال استئصال جارة درقية بعد استئصال الغدة الدرقية